聚焦问题抓整改 完善政策促攻坚——关于完善健康扶贫政策的调研报告
年初，中央第二巡视组向湖北省委反馈了关于对湖北省开展脱贫攻坚专项巡视的意见。省委认真学习习近平总书记关于巡视工作重要讲话精神，全面认领巡视反馈问题，立行立改，全面整改，深化整改。针对巡视反馈指出的“保障基本医疗脱离实际”问题，省委结合全面深化改革工作部署，将“完善健康扶贫政策”确定为今年省领导领衔的重大改革项目。近几个月，我带队到红安、郧西等地调研，探索以改革的办法破解健康扶贫政策落实难题，以制度创新保障贫困群众真脱贫、稳脱贫，以重点问题整改带动全面整改。通过调研，我对完善健康扶贫政策、全面推动巡视整改工作有了一些认识和思考。
健康扶贫政策的实施为推进湖北省脱贫攻坚工作发挥了积极作用
习近平总书记指出，健康扶贫属于精准扶贫的一个方面，因病返贫、因病致贫现在是扶贫“硬骨头”的主攻方向，要通过综合治理的方法防治地方病，采取“靶向治疗”措施解决因病致贫返贫问题。习近平总书记在2018年视察湖北时，专门就脱贫攻坚提出了明确要求，并特别强调了健康扶贫工作，指出：要针对因病因残比例较大这个问题，加大健康扶贫力度，完善大病兜底保障机制。习近平总书记重要指示精神是我们的根本遵循，党中央和国务院关于健康扶贫的决策部署是我们的行动指南。
湖北与全国的情况大体相同，因病致贫是贫困发生的重要原因，因病返贫是稳定脱贫的重点难题。2018年底，湖北省存量贫困人口中因病致贫返贫占50%。为从根本上解决因病致贫返贫这个难题，湖北省探索推行了“基本医保+大病保险+医疗救助+补充医疗保险”保障机制，实行健康扶贫“985”政策，即确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%左右，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%左右，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。
总体看，湖北省健康扶贫“四位一体”保障机制和“985”政策的实施，取得了一定成效。一是减轻了贫困人口负担，贫困人口住院医疗费用实际报销比例，由2015年的55%左右提高到2018年的90%以上。二是全面落实“先诊疗后付费”及“一站式”即时结算制度，方便了贫困人口就医。三是解放了贫困家庭劳动力。患病群众得到及时治疗，不仅能尽快恢复劳动力，而且减轻了家庭负担，减少家人照料的时间，节约了劳动力。四是保障了真脱贫、稳脱贫。通过实施健康扶贫政策，做到了因病致贫人口能够脱贫、脱贫人口不因病返贫。五是密切了党和人民群众的血肉联系。走访座谈中，贫困群众无不夸赞党的健康扶贫政策好，让他们敢看病、方便看病、看得起病、看得好病。
健康扶贫“985”政策实施中的主要问题及其原因
调查发现，基层在落实“985”政策过程中确实存在“县级财政担不起、医保基金撑不起、医疗机构亏不起”等困难，贫困边缘人群与建档立卡贫困人群报销政策存在“悬崖效应”，中央第二巡视组反馈的问题客观存在，提出的意见实事求是，给出的结论中肯严肃。
一是县级财政存在不可持续的压力。贫困县的财政基本上都是“吃饭财政”，靠转移支付保运转。实施“985”政策，需要资助贫困人口参加基本医疗保险、购买补充医疗保险，给贫困县财政造成了压力。据初步统计，2018年全省37个贫困县投入本级财政资金12.58亿元，用于补贴贫困人口参保个人缴费和补充医疗保险（或兜底保障资金）赔付，县均支出3400万元，占当年地方一般公共预算收入的3.72%。
二是医保基金运行风险加大。实施健康扶贫政策极大减轻了贫困人口的医疗负担，同时释放了其医疗需求，医疗费用快速增长，给医保基金平稳运行造成较大压力。由于城乡居民基本医保基金运行实行总额控制制度，湖北省医保基金账户理论上不会“穿底”，但医疗机构背负了较大包袱。
三是造成一定程度政策“悬崖效应”。调研发现，非贫困人口特别是贫困边缘人口也希望享受健康扶贫“985”政策，存在攀比心理。农村建档立卡贫困人口以外的低保、孤儿等参保人群，没有完全享受倾斜性医疗保障政策，由此带来心理上的落差。
健康扶贫“985”政策实施过程中暴露出来的上述问题，既有政策设计不完善的地方，也有政策执行拔高标准的倾向，更有配套改革不到位、“绣花”功夫下得不够的因素。
一是对基本医疗有保障的内涵理解不够精准，拔高保障标准。健康扶贫“985”政策提高贫困人口医疗费用中合规部分报销比例，是为了减轻贫困人口住院治疗等过程中产生的实际医疗负担，增加贫困人口获得感。但在设计和实施政策时存在理想化倾向。在设计政策时将部分政策范围外医疗费用纳入保障范围，超出了基本医疗的范畴，保障水平超出财政负担能力，超越当前经济发展阶段。一些地方在执行政策时还存在“加码加价”的问题，过多占用了医疗资源，加重了政府财政负担。
二是现行医保基金的筹资水平满足不了医疗消费增长。一方面，按国家要求，基本医疗保险药品、诊疗项目范围、医疗服务设施标准等“三个目录”范围扩大，贫困人口基本医保政策范围内报销比例提高5个百分点，但没有增加相应的医保基金筹资；另一方面，医保基金人均筹资水平增幅跟不上市场药品、医疗设备价格和就医需求的增长，医保基金面临多重因素挤压，势必出现资金紧张，甚至面临“穿底”的风险。
三是贫困人口就医需求短期增长。面对各类医疗政策红利叠加，一些患大病、特殊慢性病的贫困人口打消了因自付费用高而不敢看病的顾虑，医疗需求在短期内集中爆发，从长远看，这是一件好事，但在短期内加重了医保基金的运行压力。
四是医疗机构存在过度医疗现象。最突出的表现就是对住院标准把控不严。在现有健康扶贫政策的“刺激”下，患者为了提高报销比例，有些医疗机构为了增加收入，住院率居高不下。过度医疗行为所增加的医疗费用，通过多重保障转嫁给各级财政，增大财政压力，也一定程度浪费了医疗资源。
五是分级诊疗制度落实不到位。一些贫困地区由于医疗资源分配不均衡、基层医疗人才匮乏、医疗机构服务能力不足等原因，分级诊疗制度落实不到位，可以在乡镇卫生院、县级医院治疗的，却转到了市级乃至省级医疗机构治疗，导致人均消耗医疗资源增加。
坚持用改革的办法抓好巡视反馈问题整改
解决湖北省健康扶贫政策落实有偏差的问题，必须严格对标“两不愁三保障”标准，运用系统思维方法，标本兼治，综合施策，扎实整改。整改既要确保扶贫任务全面完成，又要防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题；既要立足当前，对巡视反馈的问题采取有效措施，及时规范整改，并做好政策衔接和平稳过渡，又要着眼长远，发挥现有医疗保障制度功能，统筹基本医疗有保障扶贫政策整体设计，避免出现待遇“悬崖效应”；既要加强医疗服务行为监管，防止过度医疗，又要强化贫困人口就医引导，避免“小病大治”；既要从需求端用力，完善筹资政策，提高困难群众的医疗保障待遇，使群众看得起病，又要从供给端发力，深化县域综合医改，提高基层医疗服务能力，加强医疗服务管理，使群众看得好病。通过整改，确保“落实中央政策不跑偏、贫困群众基本医疗有保障、深度贫困地区有倾斜、医疗救助资金有渠道”，为如期打赢脱贫攻坚战提供坚实保障。
对标“三保障”目标标准抓整改。对照“两不愁三保障”目标任务，实现贫困人口基本医疗有保障，就是所有贫困人口都参加医疗保险制度，常见病、慢性病有地方看、看得起，得了大病、重病后基本生活过得去。
一是对农村贫困人口住院费用和大病、特殊慢性病门诊费用报销范围及标准进行适当调整，将执行“985”报销比例的范围由原来的实际医疗费用限定为政策范围内医疗费用，督促各地严格执行建档立卡贫困人口住院起付标准、政策范围外费用控制标准、基本医保和大病保险报销政策，严禁各类“提标加码”，严格控制医疗费用的不合理增长。
二是坚持尽力而为、量力而行，分贫困人口类别合理确定差异化参保补贴政策，实行全额补贴与定额补贴相结合的资助方式，明确补贴资金从医疗救助渠道解决，让基本医保和大病保险覆盖到所有农村贫困人口。
三是充分发挥医疗救助的托底保障功能，指导各地整合城乡医疗救助和兜底保障资金，与中央要求的基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度相衔接，进一步完善针对贫困人口的医疗救助政策，对建档立卡贫困人口经过城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付医疗费用给予倾斜救助。
“三医联动”抓改革。针对贫困地区缺少优质的医疗服务、贫困农户看病难的问题，大力推动医疗卫生资源下沉和城乡医疗服务均等化，聚焦县域综合医改，推进医改由打基础转向提质量、由单项突破转向系统集成，力争县域内就诊率达到90%以上，群众的大部分健康问题在县域内解决。
一是进一步整合优化县域医疗卫生资源，加大乡、村两级卫生基础设施投入和基层医疗卫生机构人才培养力度，重点推进村卫生室标准化建设，推动医疗卫生服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，提升基层医疗服务能力。
二是严格落实分级诊疗制度，深化医保基金总额预付、结余留用等支付方式改革，统筹省、市两级医疗资源，97个有扶贫任务的县分别明确1—2家省、市两级转诊接收医疗机构。
三是实现基本医保政策“省级统一”、城乡基本医保基金“市县统筹”，建立省级基本医保信息平台，加强医疗保险经办机构规范化管理。
四是加强医疗服务行为监管，推进医保智能监控系统建设，建立健全公立医院医疗费用控制约束机制，科学控制医疗费用的不合理增长。
五是加大政策宣传力度，引导贫困人口准确把握“基本医疗有保障”的具体政策并做到合理就医。
“三类衔接”促公平。坚持普惠政策与特惠措施相结合，按照“深度贫困地区、贫困地区、非贫困地区”三类地区，以及各区域的“贫困人口、贫困边缘人口、非贫困人口”三类人群，统筹基本医疗有保障扶贫政策整体设计，兼顾普通参保人群的大额医疗负担问题，不断增强人民群众的获得感。
一是统一基本医疗保险、大病保险对低保对象、特困人员、孤儿、建档立卡贫困人口等城乡困难群众的倾斜报销政策，统一各类医疗救助对象的救助标准，在做好收入型贫困家庭医疗救助工作的基础上，将因病致困支出型贫困家庭的重病患者纳入医疗救助范围，强化农村人口因病致贫动态管理，有效化解健康扶贫领域的“悬崖效应”。
二是对现行大病保险政策进行调整，规定起付标准，增加大额支出费用段报销比例，增强大病保险对基本医保的补充作用。同时，充分发挥大病保险的保险功能，按照保险大数法则，提高保险层级和保险结算周期，采取以市州为单位，三年为周期算账的方式，促进大病保险制度可持续发展。
三是完善重特大疾病医疗救助政策，分类分档细化农村贫困人口救助方案，开展分类集中救治，有效帮助患病家庭渡过难关。
四是落实各级政府健康扶贫支出责任，省级加大医疗救助转移支付，建立贫困县医疗救助支持机制，指导市县统筹使用社会救助资金，落实基本医疗保障责任。
有机衔接乡村振兴战略建设健康乡村。乡村振兴，不仅仅局限于老百姓口袋里的票子有多少，而是“身体好、票子多、村子美”的有机结合。人是乡村振兴的决定性因素，投资健康就是投资生产力，投资乡村振兴和经济社会发展。必须始终把老百姓的身心健康放在保障和改善民生的首要位置，要以建设健康乡村为抓手，在吃饱穿暖、脱贫致富基础上，牢固树立大卫生大健康理念，改变目前贫困地区“重事后补偿、轻事前预防”的资金投入偏向。从大健康的角度出发，把更多的资金用于改善贫困地区的生产生活条件，提高贫困地区人居环境质量，加大公共卫生投入。引导农民提高健康检查意识，改变不良的生活习惯和生活方式，在看得起病、方便看病、看得好病、尽量少生病等方面精准发力，精准提供医疗扶持，精准开展分类救治，着力解决好因病致贫返贫问题。
来源：学习时报 作者：湖北省委书记 蒋超良
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